Malaria

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium
yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah. Penyakit ini ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Plasmodium malaria yang paling sering dijumpai adalah Plasmodium vivax (menyebabkan malaria tertiana atau malaria benigna) dan Plasmodium falciparum (menyebabkan malaria tropikan atau malaria maligna). Di Indonesia kawasan timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah, sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya, dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara Timur merupakan daerah endemis malaria dengan P. falciparum dan P. vivax. Plasmodium ovale pernah dilaporkan dijumpai di Irian Jaya, pulau Timor, dan pulau Owi (utara Irian Jaya). Plasmodium malariae menyebabkan malaria kuartana, di Indonesia sangat jarang dijumpai.

Pathogenesis

Infeksi pada manusia dimulai ketika nyamuk Anopheles betina menginokulasikan sporozoit dari glandula salivariusnya pada saat menghisap darah. Bentuk motil parasit yang kecil ini kemudian diangkut dengan cepat lewat aliran darah ke dalam hepar tempat mereka mencapai sasarannya yang berupa sel parenkim hepar, menginvasi, dan memulai periode reproduksi aseksual. Melalui proses perbanyakan diri ini (proses merogoni intrahepatik atau preeritrositik), sebuah sporozoit induk yang tunggal pada akhirnya akan memproduksi ribuan merozoit anak. Sel hepar yang membengkak akhirnya akan pecah dan melepaskan merozoit ke dalam aliran darahsuatu peristiwa yang memulai stadium infeksi yang simtomatik. Pada infeksi P.vivax dan P.ovale, sejumlah bentuk intrahepatik tidak segera melakukan pembelahan tetapi bersifat dormant (tidur) selama waktu beberapa bulan sebelum reproduksi dimulai. Bentuk dormant ini atau trofozoit merupakan penyebab terjadinya kekambuhan yang menjadi ciri khas penyakit malaria oleh kedua spesies tersebut.
Setelah masuk ke aliran darah, merozoit dengan cepat menginvasi eritrosit. Perlekatan ini diperantarai oleh reseptor permukaan eritrosit yang spesifik. Pada akhir siklus 48 jam (72 jam untuk P.malariae), parasit telah tumbuh untuk menempati sebagian besar eritrosit. Fisi nucleus (merogoni) yang multiple kemudian berlangsung, dan eritrosit mengalami rupture untuk melepaskan 6 hingga 32 buah merozoit anak yang masing-masing mampu menginvasi eritrosit yang baru dan mengulangi siklus di atas. Setelah periode reproduksi aseksual, sejumlah parasit berkembang menjadi bentuk seksual (gametosit). Gametosit ini hidup lebih lama dan tidak mempunyai hubungan dengan keadaan sakitnya.
Setelah darah dihisap oleh nyamuk anopheles betina yang menggigit penderita, gametosit jantan dan betina akan menyatu di dalam usus tengah (midgut) insekta tersebut untuk membentuk zigot. Stadium ini menjadi matang untuk membentuk ookinet yang menembus dan membentuk kista di dalam dinding usus nyamuk. Ookista yang dihasilkan akan berkembang lewat pembelahan aseksual dan kemudian pecah untuk membebaskan sejumlah besar merozoit motil yang akan bermigrasi ke dalam glandula salivarius nyamuk untuk menantikan peristiwa inokulasi ke dalam tubuh manusia pada penghisapan darah berikutnya.
Pathogenesis malaria falciparum dipengaruhi oleh faktor parasit dan faktor pejamu. Contoh faktor parasit yang dimiliki oleh P.falciparum adalah sitoadherensi dan rosetting. Sitoadherensi merupakan  perlekatan antara eritrosit yang diinfeksi parasit (EP) pada permukaan endotel vascular, sedangkan rosetting adalah berkelompoknya EP matur yang diselubungi 10 atau lebih eritrosit yang non-parasit. Rosetting ini menyebabkan obstruksi aliran darah lokal/dalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadheren. Sitoadherensi menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi, melainkan tinggal di dalam jaringan mikrovaskular (mengalami sekuestrasi). Sekuestrasi terjadi pada organ-organ vital dan hampir semua jaringan dalam tubuh. Sekuestrasi ini diduga memegang peranan utama dalam patofisiologi malaria berat.

Diagnosis
a.    Anamnesis
    Ada tidaknya riwayat bepergian ke daerah endemis.
    Gambaran klinis : demam periodic/intermiten, anemia, dan splenomegali. Sebelum terjadi demam dapat timbul keluhan prodromal berupa lesu, malaise, sakit kepala, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. Gejala klasik disebut Trias Malaria (lebih sering terjadi pada infeksi P.vivax) yaitu secara berurutan  periode dingin (15-60 menit: penderita menggigil, seluruh badan bergetar), periode panas (muka merah, nadi cepat, panas badan tetap tinggi dalam beberapa jam), diikuti periode berkeringat (penderita berkeringat banyak dan temperature turun).

b.    Pemeriksaan fisik
    Tanda-tanda anemia, splenomegali, malaria beratpenurunan kesadaran, ikterus, syok vascular (hipotensi, tek sistol <70 mmHg), tanda-tanda perdarahan spontan, edem paru.

c.    Pemeriksaan penunjang
    - Tetesan preparat darah tebal
    Untuk menemukan ada tidaknya parasit malaria. Caranya, menghitung jumlah parasit per 200 leukosit.
    - Tetesan preparat darah tipis
    Untuk mengidentifikasi jenis plasmodium. Hitung parasit dilakukan dengan menghitung jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah.
    - Tes antigen : P-F Test (Rapid Test)
     Untuk mendeteksi antigen dari P.falciparum yaitu Histidine Rich Protein II.
    - Tes serologi
    Mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan di mana parasit sangat minimal. Titer > 1:200 dianggap infeksi baru, dan titer > 1:20 dinyatakan positif.
    - PCR
    Dapat memberikan hasil positif meskipun jumlah parasit sangat sedikit.

Differential diagnosis
Demam tifoid, demam dengue, bruselosis, kolesistitis, abses hati, leptospirosis.
  
Manajemen
a.    Infeksi P.vivax atau P.ovale
  
    - Daerah sensitive klorokuin
    Klorokuin basa 150 mg :
    Hari I : 4 tablet + 2 tablet 6 jam kemudian
    Hari II dan III : 2 tablet,
    Atau
    Hari I dan II : 4 tablet
    Hari III : 2 tablet
    Kedua alternatif terapi di atas, ditambahkan terapi radikal dengan primakuin 1 x 15 mg selama 14 hari.
    Bila gagal dengan terapi klorokuin, berikan kina sulfat 3 x 400-600 mg/hari selama 7 hari.
  
    - Daerah resisten klorokuin
    Klorokuin basa 150 mg :
    Hari I : 4 tablet + 2 tablet 6 jam kemudian
    Hari II dan III : 2 tablet,
    Atau
    Hari I dan II : 4 tablet
    Hari III : 2 tablet ditambah sulfadoxine pirimetamin (SP) 3 tablet (dosis tunggal)
    Terapi radikal : primakuin 1 x 15 mg selama 14 hari.

b.    Infeksi P.falciparum ringan/sedang, infeksi campur P.falciparum dan P.vivax
    -Klorokuin basa  150 mg :
    Hari I : 4 tablet + 2 tablet 6 jam kemudian
    Hari II dan III : 2 tablet,
    Atau
    Hari I dan II : 4 tablet
    Hari III : 2 tablet
    Bila perlu terapi radikal :
    P.falciparum : primakuin 45 mg (dosis tunggal)
    Infeksi campur : primakuin 1x 15 mg selama 14 hari
    Bila resisten dengan pengobatan tsb : kombinasi artesunate + amodiakuin (artesunate 200 mg pada hari I-III, amodiakuin 600 mg hari I dan II dan 300 mg hari III), atau dengan SP 3 tablet (dosis tunggal) atau kina sulfat 3 x 400-600 mg/hari selama 7 hari.

c.    Malaria berat
    - Drip kina HCl 500 mg (10 mg/kgBB) dalam 250-500 ml D5% diberikan dalam 6-8 jam (max 2000 mg) dengan pemantauan EKG dan kadar gula darah tiap 8-12 jam sampai pasien dapat minum obat per oral, atau
    - Artesunate iv atau im 2,4 mg/kgBB pada hari I dibagi 2 dosis, hari II-V dosis 1,2 mg/kgBB. Dapat ditambah dengan doksisiklin atau tetrasiklin untuk mencegah rekrudensi.

Pencegahan

Klorokuin basa 5 mg/kgBB, maksimal 300 mg/minggu diminum tiap minggu sejak 1 minggu sebelum masuk daerah endemic sampai dengan 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemic, atau
Doksisiklin 1,5 mg/kgBB/hari dimulai 1-2 hari sebelum pergi ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tsb.

Komplikasi

Malaria berat, syok, gagal napas, gagal ginjal akut.

Prognosis

Malaria falciparum ringan/sedang, malaria vivax, atau malaria ovale : bonam.
Malaria falciparum berat : dubia ad malam.